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Quando uma cirurgia pode ser considerada estética?

Uma cirurgia, ou outro procedimento, é considerado de caráter estético quando sua indicação não vise restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionado por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

No caso de uma cirurgia de obesidade mórbida, por exemplo, para a retirada do excesso de pele, devemos considerar dois critérios:

  • Paciente apresentando abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago, configurando-se uma sequela do processo de redução de peso.
  • Apresente as frequentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.

O que é doença ou lesão preexistente? Há cobertura?

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde. A cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização. Vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença ou lesão preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária CPT.

CPT é uma forma de carência?

Não. Enquanto a CPT (Cobertura Parcial Temporária) é a restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionada à doença ou lesão preexistente, limitada ao período máximo de 24 meses, contada da data da assinatura do contrato. Já a carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano.

Os prazos máximos de carência estabelecidos na lei dos planos de saúde são:

  • urgência e emergência: 24 horas;
  • parto a termo (a partir da 37 semana de gravidez): 300 dias;
  • demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias

As operadoras podem praticar prazos menores que o estabelecido na lei, nunca maiores.

Se um beneficiário não declarar uma doença que sabia ser portador ou sofredor, o que ocorrerá?

Se for constatado que o beneficiário omitiu o conhecimento de doença ou lesão preexistente, ao contratar o plano de saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a omissão ao beneficiário e poderá oferecer a cobertura parcial temporária CPT pelos meses restantes, a partir da data do recebimento do termo de comunicação ao beneficiário, até que complete o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano. Se o beneficiário se recusar a aceitar a CPT, a operadora solicitará à ANS a abertura de processo administrativo, pois, a omissão caracteriza indício de fraude.

Como é o processo administrativo na ANS para comprovação de fraude em razão da omissão de DLP? Quais são as consequências para o beneficiário?

Toda a documentação que comprove a eventual omissão do beneficiário deverá ser encaminhada para a ans, que notificará o beneficiário para que ele se manifeste sobre as alegações encaminhadas pela operadora. Caso o beneficiário não se manifeste, o processo será analisado de acordo com a documentação enviada pela operadora. Se o julgamento final for favorável à operadora, o beneficiário poderá ser excluído do plano de saúde.

Vale ressaltar que todos os procedimentos passíveis da cobertura parcial temporária, cobertos no decorrer do processo administrativo, poderão ser cobrados do beneficiário pela operadora.

Como ocorre a contagem dos prazos de carência para os dependentes?

A legislação determina que o filho recém-nascido, natural ou adotivo, pode ser incluído no plano como dependente isento do cumprimento dos prazos de carência. Se o dependente for inscrito em até trinta dias da data do evento, não lhe será exigido o cumprimento do prazo de carência. No entanto se a solicitação de sua inscrição se der após os trinta dias, o dependente estará sujeito ao cumprimento das carências legais. A operadora poderá estabelecer a inclusão de outros dependentes e utilizar a mesma regra.

O recém-nascido pode ser incluído no plano do pai sem carências? Mesmo que o parto não seja coberto pela operadora e que a mãe não esteja no plano?

Sim, desde que o plano do titular tiver incluída a cobertura obstétrica, o recém-nascido poderá ser incluído sem carências, ainda que a mãe não seja inscrita no plano e que, consequentemente o parto não tenha sido coberto pela operadora. O direito à inscrição depende, no entanto, do titular já ter superado o período de carência para parto a termo (300 dias)

As empresas que possuem contratos firmados após 1999 precisam garantir as coberturas do novo rol da ANS?

Sim. Todos que possuem contratos firmados após a vigência da lei dos planos de saúde (01/01/1999) ou adaptados às regras da lei, devem ter direito às coberturas determinadas pelo rol editado pela ANS e suas atualizações.

O que caracteriza um plano coletivo como novo é a data em que foi firmado e não a data de adesão do funcionário ou associado. Dessa forma, mesmo que as adesões a um plano coletivo ocorram depois de 1999, não significa, necessariamente, que esteja garantida a cobertura da lei, pois o contrato pode ter sido firmado antes dessa data e não ter sido adaptado à lei.

Quem tem direito a acompanhante durante o período de internação?

Os menores de 18 anos, os maiores de 60 anos e a gestante nos período do pré-parto, parto e pós parto imediato.

Qual deve ser a conduta adotada pela operadora quando não concordar com a indicação de um procedimento para determinada patologia?

Se após análise do pedido médico, houver dúvida por parte da operadora se o procedimento solicitado pelo médico assistente é indicado ou eficaz para a patologia do beneficiário, deverá ser constituída uma junta médica composta pelo médico assistente do beneficiário, por um médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais ora referidos para dirimir a dúvida.

Quais são as coberturas excluídas dos planos novos e adaptadas?

De acordo com a legislação, estão excluídas das coberturas obrigatórias:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida);
  • Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, spas, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos ou ambiente hospitalar;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como próteses e órteses para fins estéticos;
  • Inseminação artificial;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento e próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerra e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes.


Qual a definição de medicamentos para tratamento domiciliar?

Os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência).

O que são medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados?

Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA).

O que é tratamento clínico ou cirúrgico experimental?

Considera-se tratamento clínico ou cirúrgico experimental aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)

O que são procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos?

Os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim são aqueles que não visam restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Se for realizado um procedimento sem cobertura, como por exemplo uma lipoaspiração, e o paciente tiver complicações, a operadora poderá negar o atendimento?

Não. Se um beneficiário realizar um procedimento que não tem cobertura pelo plano, como é o caso de uma lipoaspiração, e dele decorrerem complicações que comprometam o seu saúde, o tratamento das complicações devem ser cobertos, observando os procedimentos constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde, respeitando sempre a segmentação contratada pelo beneficiário e os prazos de carência e cobertura parcial temporária.

Como se dá a cobertura para os procedimentos relacionados ao planejamento familiar?

Em 11/05/2009 a lei n. 11.935, alterou o artigo 35-c da lei n. 9656/98, incluindo a cobertura as ações de planejamento familiar, com esta alteração todos os planos ou seguros firmados após 1999 ou adaptados à lei n. 9656/98 devem assegurar tal cobertura.

A fim de regulamentar essa obrigação, ANS editou a resolução n. 192/2009, em 28/05/2009, incluindo quatro procedimentos, que passaram a ter cobertura obrigatória. São eles:

  • Consulta de aconselhamento para planejamento familiar;
  • Atividade educacional para planejamento familiar;
  • Sulfato de dehidroepiandrosterona (sdhea);
  • Implante de dispositivo intrauterino (DIU) hormonal - inclui o dispositivo

As ações de inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como pílulas anticoncepcionais, permanecem sem obrigatoriedade de cobertura, conforme estabelecido no artigo 10 da lei n. 9656/98, a lei dos planos de saúde.

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