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Diferença entre atendimento de urgência e de emergência? Pode ser exigida carência no caso desses atendimentos?

Caracterizam-se como urgência os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Atendimentos de emergência são os que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente e deverá ser caracterizada por declaração do médico assistente. A carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. No entanto devem ser observadas as regras previstas em normas do Conselho de Saúde Suplementar, especialmente se houver necessidade de internação. Só o plano referência garante a cobertura integral e imediata dos procedimentos de urgência e emergência.

Como se dará a cobertura nos casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional se o beneficiário ainda não tiver cumprido os prazos de carência?

A cobertura para os atendimentos de urgência, no decorrer do prazo de carência, dever ser analisada juntamente com a segmentação contratada pelo beneficiário, para o plano com cobertura estritamente ambulatorial, deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 (doze) primeiras horas, ou em menor tempo se houver a necessidade de internação. Vale ressaltar que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, desobrigando a operadora desta responsabilidade.
Para o plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deverá ser garantido pela operadora, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
A cobertura para as complicações do processo gestacional, para os planos com cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia, durante o cumprimento do prazo de carência para parto, estará limitada às 12 (doze) primeiras horas, cessando a obrigação da operadora se houver necessidade de internação.
Com relação à cobertura, casos decorrentes de acidente de trabalho e doenças profissionais, a cobertura é obrigatória apenas para os planos individuais e familiares.

Como se verifica o início da vigência dos planos?

Nos planos contratados individualmente, o início da vigência do plano se dá do momento da assinatura da proposta de adesão ou do primeiro pagamento (o que ocorrer primeiro). Nos planos coletivos, as partes podem negociar o início da vigência do contrato, no entanto até este início não pode ter sido efetuado nenhum pagamento.

Se uma empresa solicitar um plano para seus funcionários com características diferentes das registradas na ANS, como deverá ocorrer a negociação?

Deve-se ter muita cautela para a comercialização, pois, todos os contratos comercializados pela operadora, são previamente analisados, aprovados e registrados na ANS. Qualquer alteração que descaracterize o tipo do produto para sua comercialização, significa que a operadora está comercializando produto diferente do registrado, prática vedada pela legislação, que pode acarretar multas ou outras penalidades à operadora.

Quais as diferenças entre um plano coletivo por adesão e um plano coletivo empresarial?

A diferença ocorre em razão da massa a ser segurada. O plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica contratante, por relação empregatícia ou estatutária. O plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. Além disso, o plano coletivo por adesão poderá ser oferecido a conselhos federais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais, cooperativas, caixas de assistência, entre outras.

Como poderá ocorrer a contratação de um plano coletivo?

As pessoas jurídicas elencadas na RN n. 195 poderão reunir-se para contratar um plano coletivo, podendo tal contratação realizar-se diretamente com a operadora ou por meio de uma administradora de benefícios, na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. a administradora de benefícios poderá ainda participar na condição de estipulante do contrato e, nesse caso, assumirá o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante.

Diferença entre atendimento de urgência e de emergência? Pode ser exigida carência no caso desses atendimentos?

Caracterizam-se como urgência os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Atendimentos de emergência são os que implicarem em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente e deverá ser caracterizada por declaração do médico assistente. A carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. No entanto devem ser observadas as regras previstas em normas do Conselho de Saúde Suplementar, especialmente se houver necessidade de internação. Só o plano referência garante a cobertura integral e imediata dos procedimentos de urgência e emergência.

Como se dará a cobertura nos casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional se o beneficiário ainda não tiver cumprido os prazos de carência?

A cobertura para os atendimentos de urgência, no decorrer do prazo de carência, dever ser analisada juntamente com a segmentação contratada pelo beneficiário, para o plano com cobertura estritamente ambulatorial, deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 (doze) primeiras horas, ou em menor tempo se houver a necessidade de internação. Vale ressaltar que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, desobrigando a operadora desta responsabilidade.

Para o plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deverá ser garantido pela operadora, sem restrições, após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.

A cobertura para as complicações do processo gestacional, para os planos com cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia, durante o cumprimento do prazo de carência para parto, estará limitada às 12 (doze) primeiras horas, cessando a obrigação da operadora se houver necessidade de internação.

Com relação à cobertura, casos decorrentes de acidente de trabalho e doenças profissionais, a cobertura é obrigatória apenas para os planos individuais e familiares.

Como se verifica o início da vigência dos planos?

Nos planos contratados individualmente, o início da vigência do plano se dá do momento da assinatura da proposta de adesão ou do primeiro pagamento (o que ocorrer primeiro). Nos planos coletivos, as partes podem negociar o início da vigência do contrato, no entanto até este início não pode ter sido efetuado nenhum pagamento.

Se uma empresa solicitar um plano para seus funcionários com características diferentes das registradas na ANS, como deverá ocorrer a negociação?

Deve-se ter muita cautela para a comercialização, pois, todos os contratos comercializados pela operadora, são previamente analisados, aprovados e registrados na ANS. Qualquer alteração que descaracterize o tipo do produto para sua comercialização, significa que a operadora está comercializando produto diferente do registrado, prática vedada pela legislação, que pode acarretar multas ou outras penalidades à operadora.

Quais as diferenças entre um plano coletivo por adesão e um plano coletivo empresarial?

A diferença ocorre em razão da massa a ser segurada. O plano coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica contratante, por relação empregatícia ou estatutária. O plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. Além disso, o plano coletivo por adesão poderá ser oferecido a conselhos federais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais, cooperativas, caixas de assistência, entre outras.

Como poderá ocorrer a contratação de um plano coletivo?

As pessoas jurídicas elencadas na RN n. 195 poderão reunir-se para contratar um plano coletivo, podendo tal contratação realizar-se diretamente com a operadora ou por meio de uma administradora de benefícios, na condição de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico. a administradora de benefícios poderá ainda participar na condição de estipulante do contrato e, nesse caso, assumirá o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante.

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