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Há regras quanto à publicidade para as operadoras?

Quanto ao conteúdo a ser utilizado com caráter publicitário, não há regras específicas, a publicidade deverá observar as exigências do código de defesa do consumidor e do CONAR Conselho Nacional de Auto-Regulamentação Publicitária.
A ANS exige apenas que toda publicidade contenha o número de registro da operadora na ANS, sendo essa indicação padronizada.

Quais são as principais obrigações periódicas das operadoras com a ANS?

As principais obrigações são o envio mensal do Cadastro de Beneficiários (SIB) e do fluxo de caixa; trimestralmente devem ser encaminhadas Informações Econômico-Financeiras (DIOPS) e informações Sobre Eventos Assistenciais (SIP)

Quais são as informações dos beneficiários obrigatórias para envio à ANS?

As operadoras enviam mensalmente à ANS, o Cadastro de Beneficiários (SIB). Esse cadastro é formado por diversas informações, dentre elas, a data de nascimento, o nome da mãe, o CPF, o RG, o endereço e o PIS/PASEP. Essas informações são muito importantes, pois, com servirão como base de estudos estatísticos, por parte da ANS, além de ser a referência para as cobranças do ressarcimento ao SUS.

Os planos firmados por empresas deverão ter os dados de todos os beneficiários vinculados?

Sim. a partir de março/09, a ANS passou a exigir de todos os beneficiários vinculados aos planos privados de assistência à saúde, sejam eles individuais ou coletivos. Dessa forma, a operadora deverá encaminhar mensalmente os dados cadastrais de todos os titulares e dependentes.

Quais são os dados obrigatórios para o cadastro de beneficiários?

Para os titulares é obrigatório o preenchimento do CPF, n. do PIS/PASEP, nome da mãe (ou Cadastro Nacional de Saúde CNS) e o endereço completo.
Para os dependentes maiores de 18 anos, deverá ser preenchido o CPF e uma das seguintes informações: do CPF, n. do PIS/PASEP, nome da mãe ou Cadastro Nacional de Saúde CNS
O endereço aqui referido é o residencial, Não o comercial, pois os dados deverão identificar plenamente o beneficiário.

O que ocorrerá se o cadastro estiver incompleto?

Com o cadastro de algum beneficiário incompleto, o sistema utilizado pela ANS não aceitará o registro do beneficiário, podendo acarretar à operadora problemas com relação a incompatibilidade com os demais sistemas da ANS, sujeitando a operadora à multas.

Quais são as formas de rescisão contratual permitidas pela lei?

O plano de saúde contratado individualmente, após 1999, tem a vigência mínima de um ano. Como regra tem que o contrato poderá ser rescindido a pedido do beneficiário. A operadora poderá rescindir unilateralmente o contrato se for constatada fraude, ou por falta de pagamento da mensalidade por período superiores a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. para que se proceda esta rescisão, o beneficiário deve ser notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Para os planos contratados até 31/12/1998, prevalecerá o disposto no contrato para a rescisão.

Nos planos coletivos, caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários. Vale ressaltar que a operadora poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante em caso de fraude ou de perda de vínculo do titular (elegibilidade).

Se uma operadora descumprir os dispositivos da lei dos planos de saúde, de sua regulamentação normativa ou dos contratos, estará sujeita a quais penalidades?

Ao cometer uma infração, a operadora e seus administradores estarão sujeitos às seguintes penalidades:

  • Advertência;
  • Multa pecuniária;
  • Suspensão do exercício do cargo
  • Inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos privados de assistência à saúde;
  • Inabilitação permanente para o exercício de cargos de direção ou em conselhos de operadoras de plano de saúde, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras;
  • Cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora.


Como funciona o processo de ressarcimento ao SUS?

Todos os usuários que são atendidos pelo sus são cadastrados e a relação de atendimentos é encaminhada à agência nacional de saúde suplementar - ANS.

Na agência, as informações são cruzadas com os dados do cadastro de beneficiários da ANS encaminhado mensalmente pelas operadoras de planos de saúde. ao identificar que o usuário do SUS é vinculado a uma determinada operadora, a ela é encaminhada a cobrança dos atendimentos realizados. para a cobrança, devem ser observadas as regras pré-estabelecidas, bem como um processo administrativo, possibilitando à operadora a impugnação por diversas razões, tais como, beneficiário não vinculado ao plano, exclusão contratual ou atendimento fora da área geográfica de abrangência do plano, entre outras.

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